Vergoeding niet-gecontracteerde zorgverleners
Bij ons kiest u zélf de zorgverlener. Om de zorg voor al onze verzekerden goed en betaalbaar te houden en daarnaast uw keuzevrijheid te garanderen, maken wij met zoveel mogelijk zorgverleners afspraken over kwaliteit en prijs. In het uitzonderlijke geval dat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat, ontvangt u in de meeste gevallen zelf de rekening. Deze kunt u bij ons indienen.
Vergoeding van zorg met wettelijk maximumtarief
Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling binnen Nederland gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling 100% tot maximaal het wettelijk maximumtarief. Dit geldt voor alle zorgsoorten behalve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en wijkverpleging.
Wij vergoeden niet-gecontracteerde GGZ tot maximaal 85% van het gemiddelde gecontracteerde tarief en wijkverpleging voor maximaal 75% van het NZa-tarief, bij de GGZ-aanbieders en aanbieders van wijkverpleging die te vinden zijn in onze zorgzoeker. Niet-gecontracteerde zorgverleners dienen wel aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Meer hierover kunt u terug vinden in het vergoedingenoverzicht. Per zorgsoort geven wij u informatie over de desbetreffende voorwaarden.
Per 1 januari 2027 hanteert Stad Holland een machtigingsplicht voor niet-gecontracteerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en wijkverpleging. Dit betekent dat u vanaf 2027 eerst toestemming (een machtiging) bij ons moet aanvragen als u een GGZ-behandeling of wijkverpleging krijgt van een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben.
Voor wijkverpleging geldt deze machtigingsplicht alleen als u 4 uur of meer wijkverpleging per week ontvangt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Voor GGZ geldt deze machtigingsplicht voor zorg van niet-gecontracteerde GGZ-instellingen, met uitzondering van de eerste 300 minuten aan diagnostiek.
Vergoeding van zorg met vrije tarieven
Bij die zorgverleners met wie het ons niet lukt om tot afspraken te komen, zult u in de meeste gevallen een nota van de zorgverlener meekrijgen. Deze nota dient u bij ons in en zal door ons vergoed worden, voor zover het gehanteerde tarief van de zorgverlener niet buitensporig hoog is. De regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) sluit de vergoeding van excessieve tarieven namelijk uit. Meer hierover kunt u terugvinden in het vergoedingenoverzicht. Per zorgsoort geven wij u informatie over de desbetreffende voorwaarden.
Problemen zelf te betalen bedrag bij ongecontracteerde zorgverleners
Kunt of gaat u niet naar een zorgverlener zonder contract omdat u het bedrag dat u zelf moet betalen te hoog vindt? Ervaart u met andere woorden hinder (een hinderpaal) om naar een zorgverlener zonder contract te gaan? U kunt dan een beroep op de hardheidsclausule voor niet-gecontracteerde zorg doen door een heroverweging in te dienen voor een hogere vergoeding. Meer hierover leest u op de pagina 'Klachten en geschillen'.