U dient het declaratieformulier te gebruiken voor het indienen van nota's van de verzekeringnemer en zijn of haar verzekerden. Alleen met het verzekerdennummer van de verzekeringnemer is het mogelijk om onderstaand declaratieformulier in te vullen. Zodra u het formulier heeft ingevuld, kunt u dit formulier afdrukken door gebruik te maken van de 'printerbutton'. U kunt het geprinte declaratieformulier samen met de originele nota's naar het volgende adres opsturen:

Stad Holland Zorgverzekeraar
Postbus 295
3100 AG Schiedam

Na verwerking van uw nota('s) ontvangt u een betaalspecificatie van uw ingediende nota's en een nieuw declaratieformulier. Deze betaalspecificatie is ook terug te vinden in het postvak in Mijn Stad Holland. De ingezonden originele nota's kunnen niet worden teruggestuurd. Ook niet wanneer deze gedeeltelijk worden vergoed. Maakt u desgewenst vooraf een kopie voor uw eigen administratie.

Bij een ongeval en/of kosten gemaakt in het buitenland, dient u de checkbox in de kolom ongeval aan te vinken.

Voor printen van een declaratieformulier heeft u Adobe Reader nodig. Deze kunt u hier downloaden.